様式第２号（第４条関係）

東栄町耳の聴こえフレイル予防の補聴器購入についての医師意見書

対象者	氏名		生年
月日	年　　月　　日	性
別	男・女	
	住所	　東栄町　　　　　大字	
障　害　名　等		
経過と現在の症状		
現在の聴力レベル	右　　 　　　　　dB　　　	左　　 　　　　　dB　　　	
補聴器の必要性	右　（□ 必要　　□ 不要）	左　（□ 必要　　□ 不要）	
両耳装用が
必要な理由			
処方における
特記事項	　	
助成対象要件の確認事項
１．意見書の記載は耳鼻咽喉科専門医または身体障害者福祉法第15条第１項に規定する医師に限る。
２．対象者は聴覚障害による身体障害者手帳の交付対象外の聴力であること。
３．聴力レベルの測定にあたり、オージオメータによる検査の実施が困難な場合は、ＡＢＲ等の多角的聴力検査又はそれに相当する検査を実施するものとする。	
　上記のとおり意見する。

　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名
　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　医　師　名