様式第１号（第４条関係）

東栄町耳の聴こえフレイル予防等助成金申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　日
東栄町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

東栄町耳の聴こえフレイル予防等助成金事業実施要綱第４条第１項の規定により次のとおり申請します。
本申請の審査のために必要な住民登録資料、税務関係資料その他について、東栄町が閲覧し、又は各関係機関に調査若しくは照会することを承諾します。
また、認知症予防教室や耳の聴こえチェック等のフレイル予防事業への協力に同意し、補聴器取得後も装着・アフターケアについて医療機関（補聴器相談医等）を適切に受診します。
補聴器購入に要する費用の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補聴器購入助成申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
購入する補聴器		□右耳　　　　□左耳	
助成要件の確認　※該当するものに☑して下さい。
□　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第７６条第１項に規定する補装具費支給対象障害者等でない
□　対象者が労働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）その他の法令の規定に基づく補聴器の購入に係る助成を受けていない
□　過去にこの要綱による助成金の交付を受けていない	
添付書類
（１）補聴器の必要性を認める旨の医師の意見書
（２）購入する予定の補聴器がわかる見積書やカタログの写し等の資料
（３）その他町長が必要と認める書類