様式第１（第５条関係）
（表面）
産業廃棄物等関連施設（産業廃棄物）設置事業計画書
年　　月　　日
　　東栄町長　殿
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号

　東栄町産業廃棄物等関連施設の設置に係る紛争の予防及び調整に関する条例第５条第１項の規定に基づき、産業廃棄物等関連施設設置事業計画書を提出します。

産業廃棄物等関連施設の設置場所		
産業廃棄物等関連施設の種類		
産業廃棄物等関連施設において処理する産
業廃棄物の種類	
	
産業廃棄物等関連施設の処理能力

	㎥ ／ 日（　）時間
ｔ ／ 日（　）時間
㎥ ／ 時間
ｔ ／ 時間
面積　　　　　　　㎡
埋立容量　　　　　㎥	
産業廃棄
物等関連
施設の位
置、構造
等の設置
に関する
計画に係
る事項	産業廃棄物等関連施設の位置		
	産業廃棄物等関連施設の構造及
び設備		
	産業廃棄物等関連施設の処理方
法		
	処理に
伴い生
ずる排
ガス及
び排水

	量		
		処理方法（排出の方法
排出口の位置、排出先
等を含む）を含む。
		
	設計計算上達成することができ　　
る排ガス性状、放流水の水質そ
の他の生活環境への負荷に関す　
る数値		
	その他産業廃棄物等関連施設の　
構造等に関する事項		
※事務処理欄		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（裏面）
産業廃棄物
等関連施設
の維持管理
に関する計
画に係る事
項

	排ガスの性状、放流水の水質等
について周辺地域の生活環境の保全のために達成することとした数値	

	
	排ガスの性状及び放流水の水質の測定頻度に関する事項	
	
	その他産業廃棄物等関連施設の維持管理に関する事項	
	
災害防止のための計画（産業廃棄物の最終処
分場であるである場合）	
	
汚泥等又は
焼却灰等の
処分方法

	特別管理産業廃棄物以外の産業廃棄物	区分	　　自家処分　　　委託処分	
		
処分方法	
	
	特別管理産業廃棄物
	区分	　　自家処分　　　委託処分	
		
処分方法		
埋立処分計画（最終処分場の場合）

産業廃棄物の搬入及び搬出の時間及び方法に
関する事項

	
※事務処理欄

	
	
備考　１この事業計画書並びに添付書類及び図面は、正副４部を提出して下さい。
　　　　なお、副本は、写しで結構です。
　　　２※の欄は、記入しないでください。

様式第２（第５条関係）
　　　　　　　　　　　産業廃棄物等関連施設（汚染土壌）設置事業計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　東栄町長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　東栄町産業廃棄物等関連施設の設置に係る紛争の予防及び調整に関する条例第５条第１項
の規定に基づき、産業廃棄物等関連施設設置事業計画書を提出します。
事業者の事務所の所在地		
産業廃棄物等関連施設に係る事業場の名称		
産業廃棄物等関連施設の設置場所		
産業廃棄物等関連施設の種類		
産業廃棄物等関連施設の構造		
産業廃棄物等関連施設の処理能力		
産業廃棄物等関連施設において処理する汚
染土壌の特定有害物質による汚染状態		
法律に基づいて汚染土壌処理業の許可を受
けている場合はその許可番号（申請中の場
合は申請年月日）		
汚染土壌処理の方法		
セメントの品質管理方法（セメント製造施
設に限る。）		
保管施設の場所及び容量		
再処理汚染土壌処理施設に係る事業場の名
称及び所在地、再処理汚染土壌処理施設の
許可番号、種類及び処理能力		
※事務処理番号
		
　備考　１この事業計画並びに添付書類及び図面は、正副４部提出して下さい。
　　　　　なお、副本は写しで結構です。
　　　　２※の欄は記入しないでください。　　　

様式第３（第１０条関係）
産業廃棄物等関連施設事業計画書等周知計画書
年　　月　　日
　　東栄町長　殿
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号

　　東栄町産業廃棄物等関連施設の設置に係る紛争の予防及び調整に関する条例第８条の規定に基づき、産業廃棄物等関連施設設置事業計画書等周知計画書を提出します。

事業計画書提出年月日	年　　月　　日	
施設の設置場所		
セ説明会に関する事項
	開催の場所		
	開催の日時		
	会場の定員		
	開催周知の方法		
	多数の住民が参加できるよう配慮し
た事項	
	
説明会以外の事業計画書等関連住民への
周知方法	

備考　１この周知計画書は、正副２部提出して下さい。
　　　　なお、副本は写しで結構です。
　　

様式第４（第１１条関係）
説明会実施結果報告書
年　　月　　日
　　東栄町長　殿
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号

　　東栄町産業廃棄物等関連施設の設置に係る紛争の予防及び調整に関する条例第９条第４項の規定に基づき、説明会実施結果報告書を提出します。

事業計画書提出年月日	年　　月　　日	
施設の設置場所		
セ説明会に関する事項
	開催の場所		
	開催の日時		
	会場の人数		
	開催周知の方法	
	
説明会の内容及び意見の集約並びに今後の対応	
	
説明会以外で出された意見並びに今後の対応

	

備考　１　説明会で配布し、又は使用した書類及び図面を添付して下さい。
　　　２　説明会以外で周知に使用した書類及び図面を添付して下さい。
　　　３　この報告書は、正副２部を提出して下さい。
　　　　　なお、副本は、写しで結構です。

様式第５（第１３条関係）
環境保全上の見地からの意見に対する見解書
年　　月　　日
　　東栄町長　殿
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号

　　東栄町産業廃棄物等関連施設の設置に係る紛争の予防及び調整に関する条例第１２条第１項の規定に基づき、環境の保全上の見地からの意見に対する見解書を提出します。

意見の概要

意見に対する見解		
　　　　
備考　この見解書は、正副４部提出して下さい。
　　　なお、副本は写しで結構です。

様式第６（第１３条関係）
見解書周知報告書
年　　月　　日
　　東栄町長　殿
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号

　　東栄町産業廃棄物等関連施設の設置に係る紛争の予防及び調整に関する条例第１２条第３項の規定に基づき、見解書周知報告書を提出します。

事業計画書提出年月日	年　　月　　日	
施設の設置場所		
セ周知に関する事項
	周知の時期		
	周知の方法		
	対象地域（説明会の場合は、開催場所）		
	その他（説明会の場合は、参加人員）	
	
周知（説明会）の内容及び意見の集約並びに今後の対応	
	
備考　１見解書の周知に使用し、又は配布した書類及び図面を添付して下さい。
　　　２この意見書は、正副２部を提出して下さい。
　　　　なお、副本は、写しで結構です。	

様式第７（第１４条関係）
事業計画書等変更届
年　　月　　日
　　東栄町長　殿
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号

　　東栄町産業廃棄物等関連施設の設置に係る紛争の予防及び調整に関する条例第１５条第１項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。

事業計画書提出年月日	年　　　　月　　　　日	
施設の設置場所		
変更に係る事項	変　更　前	変　更　後	
			
備考　この変更届は、正副４部を提出して下さい。
　　　なお、副本は写しで結構です。

様式第８（第１４条関係）
周知計画書変更届
年　　月　　日
　　東栄町長　殿
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号

　　東栄町産業廃棄物等関連施設の設置に係る紛争の予防及び調整に関する条例第１５条第１項の規定に基づき、周知計画書変更届を提出します。

事業計画書提出年月日	年　　　　月　　　　日	
施設の設置場所		
周知計画書提出年月日	年　　　　月　　　　日	
変更に係る事項	変　更　前	変　更　後	
			
備考　この変更届は、正副２部を提出して下さい。
　　　なお、副本は、写しで結構です。

様式第９（第１６条関係）
産業廃棄物等関連施設設置事業計画廃止届
年　　月　　日
　　東栄町長　殿
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号

　　東栄町産業廃棄物等関連施設の設置に係る紛争の予防及び調整に関する条例第１６条第１項の規定に基づき、産業廃棄物等関連施設設置事業計画廃止届を提出します。

事業計画書提出年月日	年　　　　月　　　　日	
施設の設置場所		
施設の種類		
事業計画廃止年月日	年　　　　月　　　　日	
備考　この廃止届は、正副２部提出して下さい。
　　　なお、副本は、写しで結構です。

様式第１０（第１７条関係）
あっせん申請書
年　　月　　日
　　東栄町長　殿
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号

　　東栄町産業廃棄物等関連施設の設置に係る紛争の予防及び調整に関する条例第１７条第１項の規定に基づき、あっせん申請書を提出します。

施設の種類		
施設の設置場所		
紛争の相手方氏名又は名称
及び住所	
	
あっせんを申請する理由		
交渉経過の概要		
備考　この申請書は、正副２部を提出して下さい。
　　　なお、副本は、写しで結構です。

様式第１１（第２０条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表）

第　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　　　身　分　証　明　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　　属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　東栄町産業廃棄物等関連施設の設置に係る紛争の予防及び調整に関する条例第２２条の
規定により立入調査を行う者であることを証する。

　　　　　　年　　月　　日交付

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東栄町長　　　　　　　　　　　　印	
　　　　　　　　

（裏）

　　東栄町産業廃棄物等関連施設の設置に係る紛争の予防及び調整に関する条例の抜粋
（報告及び立入検査）
第２２条　町長は、この条例の施行に必要な限度において、規則で定めるところにより、事
業者に対し必要な報告を求め、又は職員を産業廃棄物等関連施設の設置の場所若しくは関
係書類の保管場所に立ち入らせ、当該施設、帳簿書類その他の物件又は産業廃棄物若しく
は汚染土壌の処理の状況を検査させることができる。
２　前項の規定により立入検査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係人にこ
れを提示しなければならない。
３　第1項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈しては
　  ならない。