様式第6号(第5条関係)
保守管理に係る計画書

年　　月　　日　
東栄町長　　　　　　　様

事業者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人その他の団体にあっては、所在地、　名称及び代表者の氏名)
電話番号(　　　　　　　　　　　　　　)

事業名称		
事業区域	所在地		
	面積等		
期間	工事予定期間	　　　年　　月　　日から　　 年　　月　　日まで	
	発電予定期間	　　　年　　月　　日から　　 年　　月　　日まで	
設備保守
点検責任
者	住所		
	氏名		
	電話番号		
設備保守
点検概要	保守点検に係る実施計画	実施計画書を添付	
	点検の頻度	□日常巡視点検(年間　　　回)
□定期巡視点検(年間　　　回)
□精密点検(年間　　　回)	
事業区域
の維持管
理施行者
(設備を
除く。)	住所		
	氏名		
	電話番号		
事業区域
の維持管
理概要	維持管理に係る実施計画	実施計画書を添付
□除草計画(※除草剤は原則使用しないこと。)
□植栽等維持管理計画
□土砂流出防止施設及び排水施設の維持管理計画
□その他維持管理計画(　　　　　　　　　　　　)	
	維持管理の頻度	年間　　　　　回	
災害等発生時の対応に関する事項	保険加入等	□加入する（推奨）　□加入しない　□メーカー補償	
	保険等に加入しない場合の対応		
	施設外へ被害が及んだ場合の対応	□加入保険で対応
□その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
緊急時の
連絡先	住所		
	氏名		
	電話番号		
備　考	
注　設備保守点検責任者、事業区域の維持管理施行者又は緊急時の連絡先が法人である場合は、当該者に係る住所及び氏名の欄には、所在地、名称及び代表者の氏名を記載してください。