様式第5号(第5条関係)
立地環境に関する調査概要書

年　　月　　日　
東栄町長　　　　　　　様

事業者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人その他の団体にあっては、所在地、　名称及び代表者の氏名)
電話番号(　　　　　　　　　　　　　　)

1　事業区域の位置
事業名称		
所在地		
面積等		
事業抑制区域該当の有無	　　有　・　無	

2　事業区域の土地利用規制等の状況
(1)法令等に基づく規制区域
	国定公園特別保護地区及び特別地域(自然公園法第20条第１項及び第21条第１項)　※天竜奥三河国定公園、振草渓谷県立自然公園	
	砂防指定地(砂防法第２条)	
	地すべり防止区域(地すべり等防止法第３条第１項)	
	土砂災害警戒区域又は土砂災害特別警戒区域(土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律第７条第１項、同法第９条第１項)	
	急傾斜地崩壊危険区域(急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律第３条第１項)	
	河川区域及び河川保全区域（河川法第６条第１項及び第54条第１項）	
	地域森林計画対象民有林の指定区域(森林法第５条)
保安林の土地の区域(森林法第25条及び第25条の２)	
	特別保護地区（鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第29条第１項）	
	鳥獣保護区（鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第28条第１項）	
	農業振興地域内の農用地区域（農業振興地域の整備に関する法律第６条第１項）
農地等転用の制限（農地法第３条及び第４条並びに第５条）	
	国指定史跡名勝天然記念物の指定地（文化財保護法第109条第１項）
国登録有形文化財（建造物）　　 （文化財保護法第57条第１項）
埋蔵文化財（文化財保護法第92条第２項）
町指定有形文化財（東栄町文化財保護条例第４条第１項）	
	特定農業用ため池（農業用ため池の管理及び保全に関する法律第８条第１項）	
	水源保護地域の指定区域（東栄町水道水源保護条例第10条第１項）	

(2)事業の実施の抑制を図る必要がある区域
	土石流危険渓流、土石流危険区域（土石流危険渓流及び土石流危険区域調査要領（平成11年４月建設省河川局砂防部））	
	急傾斜地崩壊危険箇所（急傾斜地崩壊危険箇所等点検要領（平成11年11月建設省河川局砂防部））	
	地すべり危険箇所（地すべり危険箇所調査要領（平成８年10月建設省河川局砂防部））	
	崩壊土砂流出危険地区、地すべり危険地区、山腹崩壊危険地区（山地災害危険地区調査要領（平成18年７月林野庁））	
	水害危険情報図（地域の水害危険性の周知に関するガイドライン（平成30年12月国土交通省水管理・国土保全局　河川環境課）	

3　事業区域周辺の状況
(1)事業区域と周辺集落等との距離
最も近い住宅等までの距離	　　　　　　　　　　　ｍ	
建築物が集積した地区までの距離	　　　　　　　　　　　ｍ	
最も近い道路までの距離	　　　　　　　　　ｍ	
(2)事業区域からの排水に関する概要
土砂等の流出を防止する施設の設置		
事業区域からの排水放流先		
排水能力の検討結果		
(3)事業区域周辺の消防水利
事業区域周辺の消防水利	有　・　無	
消防水利までの距離	　　　　　　　　　　　ｍ	
(4)事業区域への主たる進入経路及び前面道路の状況
路線名	　　　　　　　　　　　　	
前面道路幅員	　　　　　　　　　　　ｍ	

搬入経路
(国道、県道又は市道から事業区域までの進入経路を記載してください。)

※別紙で示す場合は記入不要	
　備考　
1　2(1)法令等に基づく規制区域については、該当するものに○を記入すること。また、記載にない場合は記入し、○を記入すること。
2　2(2)事業の実施の抑制を図る必要がある区域については、告示により指定されている事業抑制区域の中で該当するものを記入し、○を記入すること。