様式第4号(第5条関係)
事業概要書

年　　月　　日　
東栄町長　　　　　　　様

事業者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人その他の団体にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
電話番号(　　　　　　　　　　　　　　)

事業名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
事業区域	所在地		
	面積等		
期間	工事予定期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	発電予定期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
再生可能エネルギー発電設備の概要	種別		
	想定発電出力	　　　　　　　　　　ｋＷ	
	年間想定発電量	　　　　　　　　　　ｋＷｈ	
	製造事業者名		
	形式番号		
	設置枚数・基数	　　　　　　　　　枚　・　　　　基	
	設置（建屋）面積	　　　　　　　　　　　㎡	
	発生騒音量(公称値)	　　　　　　　　　　ｄＢ	
附属設備等(パワーコンディショナー等)	製造事業者名		
	製品型番等		
	設置箇所数	　　　　　　　　　　箇所	
	定格出力	　　　　　　　　　　ｋＷ	
	発生騒音量(公称値)	　　　　　　　　　　ｄＢ	
工事施行者(土木)	住所		
	氏名		
	電話番号		
工事施工者(電気)	住所		
	氏名		
	電話番号		
工事施行者(その他)	住所		
	氏名		
	電話番号		
土地所有者	住所		
	氏名		
	電話番号		
再生可能エネルギー発電事業者	住所		
	氏名		
	電話番号		
事業区域の管理者	住所		
	氏名		
	電話番号		
	管理内容等		
保守点検責任者	住所		
	氏名		
	電話番号		
	保守内容		
	点検の頻度	年間　　　　　回	
系統接続に係る事項	接続契約締結予定日	　　　　年　　月　　日	
	接続契約締結予定先		
事業実施行程	設置工事開始予定日	　　　　年　　月　　日	
	系統連係予定日	　　　　年　　月　　日	
	運転開始予定日	　　　　年　　月　　日	
	運転終了予定日	　　　　年　　月　　日	
事業終了後の撤去及び処分に関する事項	設備更新予定の有無	　　有　・　無	
	撤去及び処分費用の概算金額		
	撤去及び処分費用の調達計画		
	撤去の予定時期		
	処分の方法	※様式第8号に記載	
緊急時の連絡先	住所		
	氏名		
	電話番号		
	電子メールアドレス	　　　　　　　　　　　＠	
備考　工事施行者、再生可能エネルギー発電事業者、事業区域の管理者、保守点検責任者又は緊急時の連絡先が法人である場合は、当該者に係る住所及び氏名の欄には、所在地、名称及び代表者の氏名を記載してください。