様式第３号（第５条関係）
令和　　年　　月　　日

　　　東　栄　町　長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　

交 付 決 定 取 下 届 出 書

　　年　　月　　日付　　　　第　　　号で交付決定のあった下記申請について、東栄町災害対策支援事業補助金交付要綱第５条の規定により取下げます。

記

品目　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　　　　　円