様式第６号（第８条関係）
令 和　　年　　月　　日

　　　　東　栄　町　長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　

　　　　　　　　　　
補助金請求書

　　年　　月　　日付　　　　第　　　　号で確定通知のあった補助金について、東栄町災害対策支援事業補助金交付要綱第８条の規定により下記のとおり請求します。　

記
請求金額
金							円	

振込先
金融機関名	銀行・農協
信用金庫	支店
出張所	
(フリガナ)
口座名義		
口座番号	普通・当座	
備考