様式第１号（第３条関係）
令和　年　月　日

　　　東　栄　町　長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　

補　助　金　交　付　申　請　書

東栄町災害対策支援事業補助金交付要綱第３条により関係書類を添えて申請します。
なお、申請に係る審査のために、住民基本台帳の登録状況及び町税等の納付状況について調査することを同意します。

記

品目　　家庭用発電機　　　　　　　　　　　　　　　

　　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　　　　　円

　「添付書類」
（１）購入しようとする品目の見積書の写し（購入予定の販売店が発行したものに限る）
（２）申請者が複数世帯の場合はその世帯主全員の名簿
（３）その他町長が必要と認める書類